Medicare paie-t-il les soins en maison de retraite ? Un expert aide à comprendre les règles

À mesure que les personnes âgées vieillissent, le besoin de soins de longue durée augmente, particulièrement lorsqu'elles ne peuvent pas accomplir les activités de la vie quotidienne (AVQ), comme s'habiller, prendre un bain ou préparer des repas. Pour ces personnes âgées, des soins dans une maison de retraite ou un établissement de soins infirmiers qualifié (SNF) peuvent être appropriés. Mais c’est l’une des dépenses les plus importantes auxquelles les bénéficiaires de Medicare sont susceptibles d’être confrontés. Le coût mensuel médian de la vie dans une maison de retraite est de 7 908 $ pour une chambre semi-privée, selon l'AARP. Les options de paiement pour de tels soins sont limitées, déclare Lori Smetanka, directrice exécutive du National Consumer Voice for Quality Long-Term Care, un groupe de défense des consommateurs à but non lucratif à Washington, DC.

Medicare ne paiera pas les soins en maison de retraite, sauf pour certains séjours sous conditions spécifiques. Medicare paiera le séjour en maison de retraite s'il est déterminé que le patient a besoin de services infirmiers qualifiés, comme une aide pour se rétablir après un problème médical comme une intervention chirurgicale ou un accident vasculaire cérébral, mais pour une durée maximale de 100 jours.

« Pendant les 20 premiers jours, Medicare couvrira 100 % des coûts », note Smetanka. Après cela, Medicare paie 80 % et le membre paie les 20 % restants.

Pour bénéficier d'une telle couverture, le membre de Medicare devrait rester au moins trois jours en tant que patient hospitalisé avant que l'agence n'approuve le paiement des soins en maison de retraite pour la réadaptation ou les soins infirmiers qualifiés, ajoute-t-elle.

"Obtenir trois jours d'hospitalisation dans un hôpital est un défi car les hôpitaux libèrent les patients plus rapidement", explique Smetanka. "Ils ne restent généralement pas trois nuits."

De plus, les hôpitaux ont souvent tendance à utiliser ce qu'on appelle le statut d'observation, dans lequel un patient n'est techniquement pas admis à l'hôpital. « Cette tendance a affecté la capacité des bénéficiaires à accéder à la couverture Medicare pour la réadaptation ou les soins infirmiers qualifiés dans une maison de retraite », explique Smetanka.

Le statut d'observation donne aux médecins et autres membres du personnel 24 à 48 heures pour évaluer si un patient doit être admis pour des soins hospitaliers ou libéré, selon la Society of Hospital Medicine.

Le statut d'observation peut être coûteux pour les patients de Medicare, car l'agence le classe comme soins ambulatoires, ce qui signifie que les bénéficiaires peuvent être tenus de payer leur part de ce coût sous forme de franchise, de coassurance ou de quote-part, a noté la société dans un rapport de 2017 : « Le Problème de soins d’observation à l’hôpital.

De plus, certains patients restent en observation plus longtemps que les 24 à 48 heures habituelles, explique Toby Edelman, avocat principal du Center for Medicare Advocacy, une organisation juridique nationale à but non lucratif.

Pour résoudre le problème des longs séjours d'observation, Medicare a mis en œuvre la règle des deux minuits, qui stipule que lorsqu'un médecin s'attend à ce qu'un patient ait besoin de soins hospitaliers pendant au moins deux minuits, il doit l'admettre comme patient hospitalisé, explique Edelman.

La règle, cependant, signifie que deux minuits passés en observation ne comptent pas dans le séjour de trois jours en hospitalisation dont les patients ont besoin pour bénéficier d'une couverture dans une maison de retraite ou un SNF. « Ce n'est pas seulement une question de temps passé à l'hôpital, mais aussi de la manière dont le patient est classé », explique Smetanka. « Si le patient est classé comme étant sous « observation », alors le temps passé, quelle que soit la durée, peut ne pas être pris en compte dans les trois jours nécessaires à Medicare pour couvrir les soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié. »

Pour être classé comme patient hospitalisé, le patient doit en fait être officiellement admis en tant que patient hospitalisé, explique Edelman. Il est important que les patients demandent à leurs médecins, infirmières ou membres du personnel hospitalier s'ils ont été admis.

Une façon de couvrir les frais d’une maison de retraite ou de rester dans un cadre similaire consiste à souscrire une assurance soins de longue durée (SLD). Selon l'AARP, la plupart des gens souscrivent une assurance dépendance entre 55 et 65 ans. En 2021, la prime annuelle moyenne d'une assurance dépendance variait de 2 220 $ pour un homme célibataire âgé de 55 ans à 5 265 $ pour une femme célibataire âgée de 65 ans, en supposant que les deux candidats avaient certains problèmes de santé, a noté l’AARP.